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A importância da atuação fisioterapêutica na Incontinência Urinária de Esforço (IUE) na mulher climatérica

Dra. Danyelle de Almeida Simões*
Dr. Paulo Cézar dos Santos Souza**

O trato urinário inferior é composto pela bexiga e uretra, sendo responsável pela continência urinária.
A bexiga é constituída de musculatura lisa, também denominada de músculo detrusor. Quando o músculo detrusor está relaxado, a bexiga tem como função armazenar o conteúdo urinário, quando se contrai, o detrusor age como uma bomba, expelindo a urina armazenada até a uretra. Para atender estas demandas, a bexiga deve ter sustentação anatômica e função neurofisiológica normais.

A uretra é a conexão entre a bexiga e a abertura anterior do períneo, sendo formada por três camadas musculares, a externa, constituída por musculatura estriada, cujo funcionamento é voluntário. Sua função é transportar e controlar a urina. Em seu percurso, a uretra relaciona-se com algumas estruturas do assoalho pélvico.

O fechamento uretral normal é mantido pela combinação de fatores intrínsecos e extrínsecos. Os fatores intrínsecos que contribuem para o fechamento uretral incluem um músculo estriado da parede da uretra, a congestão vascular do plexo venoso submucoso, o músculo do revestimento uretral, a elasticidade uretral e o tônus da uretra mediado por receptores alfa-adrenérgicos do sistema nervoso simpático. Este mecanismo de fechamento uretral pode ser afetado por procedimentos cirúrgicos malsucedidos, deficiência de estrogênio e lesão neurológica. Os fatores extrínsecos incluem os músculos levantadores do ânus, a fáscia endopélvica e suas fixações, e as paredes laterais da pelve e uretra. Isto forma uma rede sob a uretra que responde a aumentos da pressão intra-abdominal, permanecendo tensa, permitindo que a uretra seja fechada contra a prateleira de sustentação superior.

Quando este mecanismo de sustentação torna-se deficiente por alguma razão, a sustentação normal é perdida e há desenvolvimento de hipermobilidade anatômica da uretra e do colo vesical. Para muitas mulheres, esta perda de suporte é suficientemente intensa para causar a perda da capacidade de fechamento durante períodos de aumento da pressão intra-abdominal, ocorrendo então a incontinência de esforço. Portanto, podemos entender que a continência urinária é mantida pelo funcionamento adequado e coordenado do detrusor e das estruturas uretrais. Logo, para que haja continência urinária há necessidade de que a pressão intra-uretral seja superior à pressão intravesical no repouso ou durante esforços, ou seja, uma pressão de fechamento uretral positiva.

Isso, porém, só ocorre se o trato urinário baixo estiver anatômica e fisiologicamente preservado e se houver integridade nos setores neurológicos envolvidos no funcionamento vesicouretral. São três os fatores que determinam a pressão intra-uretral no repouso: a vascularização da submucosa; o tônus da musculatura lisa e da musculatura estriada. Se a pressão intra-abdominal é aumentada, como ocorre durante esforços, para que a pressão de fechamento uretral permaneça positiva, é necessária a atuação de outros dois fatores: transmissão passiva do aumento da pressão intra-abdominal à uretra e contração ativa e reflexiva da musculatura estriada parauretral. Além disso, a contração reflexa do assoalho pélvico, atuando predominantemente ao nível dos 60% a 80% distais do comprimento uretral aumentaria ainda mais a pressão da uretra durante os esforços.

O climatério corresponde a um período de intensas modificações no organismo da mulher, tanto a nível físico quanto psíquico. O hipoestrogenismo freqüente acarreta 50 a 65 Hz para recrutamento de fibras fásicas que são mais solicitadas durante alterações súbitas de pressão intra-abdominal como ocorre, por exemplo, ao tossir, espirrar, ou correr, ou seja, momentos que exigem “contrações de explosão” necessárias para o fechamento uretral. O mecanismo de ação baseia-se na estimulação de estruturas musculares do assoalho pélvico, importante no mecanismo da continência, e na inibição da atividade parassimpática.

Salienta-se que combinações terapêuticas devem ser aplicadas para que se obtenha um tratamento global, que trará melhores resultados que a aplicação de uma única técnica. Na IUE o fundamental é que, no final do tratamento, a pessoa vivencie as situações de perda urinária, ou seja, é preciso que a paciente saiba contrair o períneo durante atividades que envolvam o aumento da pressão intra-abdominal. Situações como pular, tossir, espirrar e práticas de esportes devem ser estimuladas e acompanhadas pelo fisioterapeuta durante as últimas sessões, podendo ser utilizada a técnica de biofeedback para execução desse tipo de trabalho.

*Dra. Danyelle de Almeida Simões é Professora de Fisioterapia Aplicada à Ginecologia e Obstetrícia do curso de Graduação das Faculdades Unificadas Serra dos Órgãos (Feso), pós-graduada em Fisioterapia Dermato-funcional pela Universidade Estácio de Sá e pós-graduada em Saúde da Mulher pela Universidade Castelo Branco.

**Dr. Paulo Cézar dos Santos Souza é Professor de Fisioterapia Geral I do curso de Graduação de Fisioterapia das Faculdades Unificadas Serra dos Órgãos (Feso) e pós-graduado em Saúde da Família pela Universidade Cândido Mendes.

Por onde anda a essência da ética?

Nilo Alberto C. Jasmim

Caros colegas, peço-lhes de um a dois minutos, tempo necessário para contribuir com melhorias na sua saúde e qualidade de vida. Reflitamos sobre a seguinte frase: “O Homem não pode viver isolado, necessita de seus semelhantes e que estes mantenham relações entre si.” Tudo que venha a fortalecer esse apoio e união desses elementos parte da moral.

Nos aproximemos da moral, construída por conceitos ou regras que envolvem um conjunto de hábitos de uma determinada região, com relação a uma data anterior e atual, possibilitando ao Homem viver harmoniosamente com a natureza e inserido na sociedade. A moralidade pode ser apresentada por três focos, o primeiro enfoca o bem-estar social agregado pela decisão, o segundo a sua eqüidade (sentimento de justiça, imparcialidade) e o terceiro o seu grau de respeito aos direitos individuais. Obtê-los é extremamente importante, pois “molda” atitudes e condutas a serem seguidas.

Às vezes nos perguntamos, o que devemos fazer? O que é valioso na vida? Essas respostas ficam mais fáceis quando usamos o valor da ética, que é a ciência cujo objeto é a moralidade, permitindo às pessoas uma forma de consciência de valores e princípios que devem nortear sua existência. Por ela, caminhos são traçados para se viver na moralidade, contribuições são feitas para o respeito mútuo.

As normas morais são transmitidas ao longo da história. As experiências vividas guiarão as manifestações éticas que levam em consideração os costumes humanos e as normas estabelecidas para as relações humanas. Por certo, valores intrínsecos de cada indivíduo se referem fortemente à ética infantil, ou seja, a acumulação da educação infantil. Esse ponto de partida por sua vez pode ou não se confrontar com os valores impostos pela “sociedade adulta” ao longo da idade cronológica. Sendo assim, sempre existirá a relação entre a moral do Homem com a da sociedade. Contudo, somente o ser humano poderá decidir ser moral ou antimoral, uma vez que ele pode escolher, pensar, julgar, meditar, induzir, deduzir, frustrar.

Talvez nos aproximamos de um instante em que ética e moral podem parecer ter o mesmo significado. Entretanto, ética é permanente – regra – teoria; enquanto a moral é temporal – conduta da regra – prática. A princípio, neste momento, tudo está resolvido e esclarecido ou até mesmo algo comum, mas por que ao longo dos anos a Humanidade insiste em suicidar a natureza e as relações inter e intrapessoais? Esse confronto é tão amplo que os dez mandamentos passados por Moisés demonstram, por exemplo, um marco na temporal dos problemas.

Na realidade é preciso que entendamos que valores humanos, de um lado construtivos e de outro destrutivos, são o assoalho para assim determinar que tipo de ética cada indivíduo construirá: moralista ou espontânea. A primeira se baseia na obrigação moral, no seguimento da lei, na fundamentação na razão, no intelecto e na lógica do bem-estar social. O oposto, a ética espontânea, é caracterizada como algo autêntico que desperta do intrínseco, portanto, não sendo fruto da imitação ou de educação (Pierre Weil, pesquisador em ética).

Apesar de tudo é impossível viver sem ética e não “vê-la”. O problema maior se encontra é na sua qualidade e na firmeza aos valores da moral. Sobre esta interpretação identificamos tantas “éticas”, que na verdade são falsas, por exemplo, “ética imoral” (“os fins justificam os meios”); “ética amoral” (com apoio das circunstâncias tudo é “relativo e temporal”), da “ética econômica” (o que conta é “o capital”) ou ainda da “ética política” (tudo é tolerável sem maiores explicações até para justificar transações escusas), segundo o professor e escritor Fernando de Aviz. Princípio ético não pode ser adjetivado, mas representar normas válidas para todos, indistintamente.

O enquadramento a uma trajetória, a “eticidade”, requer que aqueles três focos da moralidade já comentados e estes não isolados entre si, tornem-se universais. Ressalta-se que, neste contexto, não pode haver regra absoluta para julgamento que determine quando uma suposta compensação justificaria o isolamento de um dos focos diante de uma sentença a ser tomada. Outro fato valioso é compreender que uma decisão ética necessita ser “sentida”, antes que possa ser explicada e/ou posta em prática, uma vez que é fundamental construir a consciência de senso moral que opera interferindo em cada deliberação, logo não existiria a possibilidade de optar por uma certeza que nos possa guiar em todas as decisões. Por exemplo, dizer a verdade pode não ser prudente em situações nas quais a franqueza plena criaria problemas desnecessários, segundo Bertrando Molinari, presidente do comitê de ética do Bank Boston.

Precisamos tornar ascendente o sentimento de co-responsabilidade na transformação cultural e do beneficiamento qualitativo da personalidade humana. Reflexões, ações e exemplos éticos sobre os preceitos da moralidade precisam ser disseminados em todos os ambientes em que a humanidade esteja se relacionando.
Algumas pessoas assumem papel extremamente delicado nessa organização do perfil ético mundial, neste caso, são os representantes voluntários ou involuntários que exercem influência sobre as pessoas. Tropeços existirão sempre através da dinâmica da vida, mas a seriedade investida ensejará o crescimento de todos e iluminará características e qualidades positivas e, quem sabe, haja uma perspectiva de predominância no afloramento destas.

Quando conseguirmos expressar com autenticidade a ética, comunicaremos algo que acreditamos, valores éticos amadurecidos e com facilidade para desviar de trajetórias não oportunas. Se tratando de um ambiente de trabalho, os cidadãos estão cada vez mais atentos à reputação das pessoas, dos negócios, de uma empresa. Portanto, pensar sobre isso não é utopia e sim criar, viver, ou melhor, interagir com oportunidades que realcem atributos, sejam eles pessoais ou de grupos e classes, da identidade corporativa da empresa e, o mais presente facilitador desse processo, que é a convivência saudável no ambiente de trabalho.

Somos um ser pensante, capaz de evocar a consciência que o conhecimento escalar, a sua conceitualização e transmissão podem remodelar de maneira positiva a saúde, a qualidade de vida, as relações multi-inter-transdisciplinares e outros prismas redirecionáveis, do cotidiano ou não. Podemos, e porque não começamos a investir no acesso fácil e contínuo da essência da ética em casa, nas escolas, nas universidades, no trabalho, nas amizades etc. Se, por algum instante, nos faltar estímulo, acredito que já o temos, pois se tratando do presente e do futuro somos nós os co-responsáveis pelo beneficiamento humano.

Vamos trocar informações, absorver o que é bom, reconhecer e incentivar pessoas que fazem uso da ética e da moral com qualidade. Para os demais, todos façamos da humildade, do auto-respeito e da persistência ferramentas para aprender, ensinar e a ter paciência pela condição frágil do próximo. Afinal, nós somos brasileiros e não desistimos nunca e, porque não, façamos disso um caso de sucesso para ser exportado.

Nilo Alberto C. Jasmim é fisioterapeuta, pós-graduando em biomecânica e em Traumato-ortopedia. Atua na área Traumato-ortopédica e participa de uma equipe de Fisioterapia do Trabalho.